ФГБУ «Клиническая больница» оказывает платные медицинские услуги по субботам по предварительной записи - предгоспитальные и плановые обследования по следующим направлениям: компьютерная томография, функциональная диагностика, эндоскопические (не требующие применения наркоза), ультразвуковые, рентгенологические и лабораторные исследования. Для уточнения информации и оформления записи просим обращаться в колл-центр.

 

Внимание! В связи с ухудшением эпидемиологической ситуации по ОРВИ и гриппу, изменены правила допуска посетителей на территорию учреждения. Подробнее

 

Хирургия щитовидной железы

Щитовидная железа это орган эндокринной системы, о котором много и часто говорят и врачи и люди, не имеющие отношения к медицине. Таким образом, можно утверждать, что эта железа имеет очень большое значение в нормальной повседневной жизни и здоровье человека, а заболевания щитовидной железы приводят к серьезным проблемам и последствиям.

Щитовидная железа вырабатывает множество важных веществ - гормонов, основными из которых являются тироксин, трийодтиронин и кальцитонин. Тироксин и трийодтиронин можно отнести к универсальным регуляторам обменных процессов в организме. Эти гормоны влияют на температуру тела, рост и созревание клеток и тканей, водный обмен. Кальцитонин напрямую участвует в стимуляции роста и формировании костной и хрящевой ткани. В соответствии с функциональными задачами щитовидной железы, заболевания приводят либо к снижению, либо увеличению её функции. Клинически это достаточно четко проявляется в достаточно выраженных изменениях здоровья человека.

Диагностикой и лечением патологии щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев занимаются врачи терапевтического профиля: терапевты, эндокринологи, офтальмологи, кардиологи и др. Хирурги привлекаются в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение не приносит эффекта или не может привести к выздоровлению пациента.

Основными заболеваниями щитовидной железы, иногда требующими хирургического вмешательства, являются:

  • Узловой зоб
  • Тиреотоксикоз
  • Гипотиреоз
  • Новообразования щитовидной железы
  • Аутоиммунный тиреоидит

Остановимся подробнее на каждом из них.

Узловой зоб

Это хроническое заболевание щитовидной железы, в основе которого лежит формирование узловых, опухолеподобных структур, не приводящих в начале заболевания к значимым  изменениям в гомеостазе организма человека. Однако, с течением времени, возникают характерные выраженные клинические проявления заболевания, а на поздних стадиях и видимые физические изменения. Узел представляется в виде обособленной ткани щитовидной железы размерами от 1 см и более. Диагноз многоузлового зоба устанавливается при обнаружении 2-х и более узлов щитовидной железы. Наиболее часто причиной образования узлов в щитовидной железе является дефицит йода, и заболевание носит относительно доброкачественный характер.

В редких случаях, особенно при длительно существующих узлах, в них может возникать трансформация клеток в злокачественную опухоль щитовидной железы.

Симптомы узлового зоба

В начале развития заболевания симптомами могут быть изменения голоса и затруднение глотания, першение в горле, ощущение "инородного тела", необъяснимый кашель.

В случае присоединения дисфункции щитовидной железы при гипотиреозе возникают слабость, повышенная утомляемость, выпадение волос, ломкость ногтей, перепады настроения со склонностью к депрессии. При гипертиреозе наоборот возникает повышенная температура тела, повышенная возбудимость, тремор конечностей, потливость, пучеглазие - экзофтальм. В некоторых случаях могут иметь место импотенция у мужчин, снижение либидо и бесплодие женщин.

На стадии видимого глазу узлового зоба возникает деформация и утолщение шеи, щитовидная железа становится доступна пальпации, определяются узловые структуры в ткани железы, нарушается зрение в виде редкого моргания, сухости склер. Все вышеуказанные симптомы вызывают у врача подозрение на патологию щитовидной железы, требующую своевременной диагностики и лечения.

 shchitovitka

Методы диагностики

Методы диагностики щитовидной железы можно разделить на клинические, инструментальные и лабораторные.

К клиническим методам диагностики относят сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр врача, пальпация области шеи, лимфатических узлов и щитовидной железы.

Лабораторно определяют базальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови. При снижении ТТГ определяют уровень свободного  Т3 и Т4 (трийодтиронин и тетрайодтиронин).

Основным методом инструментальной диагностики щитовидной железы является несомненно ультразвуковое исследование. Однако, несмотря на свою доступность и диагностическую точность, метод не позволяет достоверно утверждать показания к тому или иному виду лечения. Основной задачей УЗИ является определить возможность выполнения чрескожной тонкоигольной биопсии найденного при обследовании образования в щитовидной железе.

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выполняется при диагностике сложных клинических случаев и подозрении на автономию щитовидной железы.

Компьютерная томография выполняется при больших размерах щитовидной железы, подозрении на злокачественную опухоль области шеи, при проведении дифференциальной диагностики.

К дополнительным методам обследования могут относиться эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия, ларингоскопия, эндоУЗИ пищевода, МРТ шеи и другие.

Хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению возникают тогда, когда консервативная терапия становится неэффективной, а данные цитологического исследования начинаются непонятным и пугающим словом неоплазия.

Полученный при пункции материал щитовидной железы врачи-цитологи разделяют на 6 категорий (классификация Bethesda 2009):

- I категория - неинформативная пункция. Это значит, что в материал не попали клетки щитовидной железы, опухоли, либо множество артефактов, мешающих адекватно оценить ситуацию. Вероятность наличия злокачественной опухоли составляет 1-4%, рекомендуется повторная биопсия.

- II категория - доброкачественное образование, в материале имеется ткань щитовидной железы в виде характерном для узлов или хронического аутоиммунного тиреоидита. Вероятность злокачественности 0-4%, рекомендуется динамическое наблюдение. Однако, возможно выполнение операции в следующих ситуациях:

  • синдром сдавления трахеи, подтвержденный результатами МСКТ
  • функциональная автономия щитовидной железы, сопровождающаяся тиреотоксикозом, при противопоказаниях лечения радиоактивным йодом
  • большой размер железы, вызывающий косметический дискомфорт у пациента и снижающий качество жизни

- III категория - атипия неопределенного значения, что означает наличие измененных клеток, возможно злокачественной природы. С этого момента ставится вопрос о возможности или необходимости оперативного лечения. Вероятность наличия злокачественной опухоли достигает 5 – 15%, необходимо выполнение повторной биопсии.  При повторном выявлении атипии, вероятность злокачественной опухоли достигает 20-40%. В такой ситуации рекомендовано выполнение операции в объеме гемитиреоидэктомии с интраоперационным гистологическим исследованием (удаление одной из долей щитовидной железы).

- IV категория – фолликулярная неоплазия, что указывает на вероятность злокачественной опухоли в 15-30%. В такой ситуации рекомендовано оперативное лечение схожее с предыдущим пунктом – удаление доли щитовидной железы с  интраоперационным гистологическим исследованием. При наличии опухоли более 5 см, вероятность того, что имеет место злокачественная опухоль щитовидной железы составляет уже более 50%. Практически всегда выполняется полное удаление щитовиной железы – тиреоидэктомия.

- V категория – подозрение на злокачественную опухоль. В этой ситуации вероятность наличия злокачественной опухоли составляет более 60-75%, рекомендуется полное удаление щитовидной железы - тиреоидэктомия.

- VI категория злокачественная опухоль, к нему относятся наиболее часто папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак. Вероятность наличия злокачественной опухоли 97-99%. Выполняется полное удаление щитовидной железы.

Операция по удалению части щитовидной железы или всего органа относятся к сложным хирургическим вмешательствам. Это обусловлено анатомическим расположением щитовидной железы близко к крупным сосудам и важным органам.

В непосредственной близости с ЩЖ расположены сонные артерии, яремные вены, трахея, пищевод, крупные нервы, плевральный купол, средостение и др. Сама щитовидная железа имеет чрезвычайно мощное кровоснабжение, что обуславливает ее гормональную активность и увеличивает риски кровотечения, как во время вмешательства, так и после него.

Эти обстоятельства в свою очередь требуют от хирурга уверенного знания топографической анатомии этой области, серьезного внимания и высокого хирургического мастерства. Немаловажным фактом является высокий косметический эффект операции, так как передняя поверхность шеи человека постоянно находится в поле зрения окружающих.

При выполнении операции на щитовидной железе сначала поэтапно производят выделение и перевязку крупных артерий: нижней, средней и верхней щитовидной. Одновременно с этим важнейшим моментом операции является визуализация возвратного гортанного нерва, так как при его повреждении возникает нарушения голоса от изменения тембра, охриплости, до полного паралича голосовых связок и нарушения дыхания. Важным моментом операции является сохранение паращитовидных желез, которые отвечает за обмен кальция в организме, ведь эти железы достаточно малы и зачастую могут быть удалены вместе с тканью щитовидной железы.

При выделении щитовидной железы также существует опасность повреждения трахеи, реже пищевода. При загрудинном зобе важно не повредить плевру и органы верхнего средостения.

После полного выделения и удаления щитовидной железы, осмотра крупных сосудов нервов, а также контроля гемостаза, рана ушивается с оставлением резиновых выпускников-дренажей. На кожу накладываются внутрикожные косметические швы.

При пробуждении пациента просят произнести сильные гласные звуки, при отсутствии выраженных изменениях голоса, можно условно считать выполненную операцию успешной.

Осложнения операции:

Основными осложнениями после операции на щитовидной железе являются подкожные гематомы (синячки по ходу раны), дефицит кальция (как результат удаления паращитовидных желез) и нарушения, связанные с травмой  возвратного нерва. Если первые два осложнения легко поправимы, то повреждения возвратного нерва требуют более серьезного лечения и наблюдения.

В самых простых случаях возникает временное изменение голоса - охриплость, грубость, слабость голоса, вплоть до полного исчезновения. Все эти явления в большинстве случаев носят временный характер и проходят в первые 5-14 дней. Это связано с послеоперационным отеком в области прохождения возвратного нерва или прямой его травмой. В некоторых случаях на восстановление голоса уходит 3-6 месяцев и требуется проведение физиотерапии и лечение у врача-фониатра.

В особо тяжелых и редких случаях, при полном пересечении возвратного нерва с двух сторон возникает стойкая утрата голоса, поперхивание и невозможность самостоятельного дыхания. В таких сложных случаях прибегают к операции трахеостомии – формированию трубки на передней поверхности шеи для самостоятельного дыхания. К счастью, такие ситуации чрезвычайно редки.

Резюме:

Патология щитовидной железы достаточно широко распространена в Российской Федерации, что связано с дефицитом йода в воде и продуктах питания. Дисфункция щитовидной железы часто приводит к раздражительности, снижению настроения, общей слабости, депрессии, набору или потере массы тела, невынашиванию беременности и бесплодию, снижению либидо и многим другим нарушениям в здоровье человека. Если Вы заметили у себя подобные симптомы и не можете их объяснить обратитесь к эндокринологу, который вовремя поможет избежать тяжелых осложнений патологии щитовидной железы. Необходимость направление на консультацию к хирургу возникает по решению врача-эндокринолога и продиктовано отсутствием эффекта от консервативной терапии.

По вопросам организации медицинской помощи в ФГБУ «Клиническая больница» обращайтесь в контакт-центр:

+7 (495) 620-83-83 ежедневно с 8:00 до 20:00

Требуется медицинская помощь?

Запишитесь на приём к специалистам Клинической больницы на сайте или по телефону +7 (495) 620-83-83