Версия для слабовидящих

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – это хирургическое заболевание, обусловленное нарушением обмена веществ, которое характеризуется образованием камней (конкрементов) в мочевой системе.


Человечество страдает от «каменной болезни» с древнейших времен. Археологические раскопки в Древнем Египте свидетельствуют о высокой распространенности этого заболевания среди людей, живших более 4 000 лет назад. О больших трудностях в лечении и коварстве осложнений этого заболевания красноречиво свидетельствует самый известный из дошедших до нас медицинских документов античности: «Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом», - завещал в 460 г. до н.э. в своей «Клятве» Гиппократ. Проблема эффективного и безопасного лечения мочекаменной болезни остается актуальной и для человечества XXI века. Сегодня около 5,3% людей на Земле страдают мочекаменной болезнью. В России заболеваемость уролитиазом составляет свыше 500 чел на 100 000 населения. Около 30% больных имеют камни в обеих почках, что может представлять прямую угрозу их жизни. Заслуживает внимания тот факт, что основная масса пациентов, страдающих мочекаменной болезнью – это люди наиболее трудоспособного возраста от 30 до 55 лет. Известно, что частота развития заболевания с годами увеличивается, достигая 12,5% среди лиц 70 летнего возраста. Мужчины страдают мочекаменной болезнью в 3 раза чаще женщин. Однако у женщин чаще встречаются крупные камни, в том числе конкременты почек коралловидной формы. Среди всех урологических заболеваний мочекаменная болезнь находится на третьем месте по частоте после инфекций мочевых путей и заболеваний простаты.


Рост заболеваемости уролитиазом в последние годы во многом связан с действием факторов внешней среды и условиями современной жизни. Факторами риска камнеобразования являются: гиподинамия и преобладание «сидячего образа жизни»; уменьшение в рационе питания натуральных продуктов; преобладание белковой и рафинированной пищи; увеличение употребления синтезированных напитков, кофе и алкоголя; увлеченность приемом лекарств, витаминов, микроэлементов и обогащенных ими продуктов; сокращение объема потребления собственно питьевой воды в сутки; инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых путей. Основными внутренними (эндогенными) факторами риска являются: врожденные аномалии мочевой системы; приобретенные нарушения оттока мочи; эндокринные заболевания паращитовидной железы и надпочечников; генетически обусловленные болезни обмена. Доказано, что повышение концентрации камнеобразующих веществ в сочетании с нарушением процесса нормального выведения мочи из почки неизбежно приводят к формированию камня. Около 70% конкрементов мочевых путей являются соединениями кальция (оксалаты, фосфаты, карбонаты), до 5% - соединениями магния. В последние годы отмечается значительное увеличение (до 20%) частоты уратных конкрементов, состоящих из солей мочевой кислоты.

Виды мочевых камней

Вышеизложенные обстоятельства свидетельствуют о том, что лечение мочекаменной болезни заключается в перестройке образа жизни пациента, глубокой коррекции его рациона питания и исключения действия факторов, предрасполагающих к камнеобразованию. В этом плане, удаление камня в условиях урологического стационара является лишь мероприятием, направленным на избавление пациента от основного проявления заболевания. Дальнейшее ведение пациента, профилактика рецидива образования камня была и остается проблемой врачей-урологов амбулаторного звена, семейных врачей, которые обязаны проводить диспансерное наблюдение больных в течение 3-5 лет после выписки из стационара. Таким образом, задачами хирургического этапа лечения являются: избавление больного от конкремента, восстановление оттока мочи, устранение осложнений мочекаменной болезни.


Пациенты с мочекаменной болезнью составляют большую часть больных II урологического отделения Клинической больницы. Свыше 70% таких пациентов поступают в отделение в экстренном порядке с приступом почечной колики. Круглосуточная неотложная урологическая помощь в ФГУ "Клиническая больница" оказывается с 2005 года. Прием больных ведут квалифицированные врачи-урологи, которые в полном объеме владеют методами ультразвуковой и рентгенологической диагностики уролитиаза. В настоящее время урологическая служба располагает всем необходимым оборудованием для лечения пациентов с любыми формами мочекаменной болезни, в том числе при осложненном течении заболевания.


Схема возможного расположения мочевых камней

1 - камень лоханки,
2 - камень средней трети мочеточника,
3 - камень мочеточникового устья,
4 - камень мочевого пузыря.


Методы лечения. Камни в почках


В последние 10 лет в связи с внедрением новых технологий хирургический подход к лечению мочекаменной болезни кардинально изменился. Так, в 1990 году по поводу мочекаменной болезни открытые операции выполнялись у 90% больных с конкрементами размерами более 1см. В 2007 году число открытых операций при камнях почек и мочеточников снизилось до 3%. Это означает, что в последние годы в клинической больнице открытые операции у пациентов с мочекаменной болезнью выполняются исключительно при необходимости хирургической реконструкции (пластики) мочевых путей, развитии жизнеугрожающих осложнений, невозможности удаления камня иным безопасным способом. Такая тактика стала возможной благодаря организации на базе II урологического отделения новой рентгенэндоскопической операционной и полному техническому переоснащению хирургической службы. В настоящее время в ФГБУ "Клиническая больница" используются все современные методы лечения мочекаменной болезни, заслужившие мировое признание: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), трансуретральная ригидная и флексибильная нефроуретеролитотрипсия с использованием энергии гольмиевого лазера, перкутанная нефролитотрипсия, лапаро- и ретроперитонеоскопическая пиелоуретеролитотомия, лазерное дробление камней в почках. Такой хирургический арсенал предоставляет широкие возможности для решения клинических задач любой сложности. С другой стороны, перед врачом-урологом и самим пациентом остро встает непростой вопрос выбора наиболее эффективного и безопасного метода лечения.


В этом плане основное влияние на выбор тактики лечения оказывают результаты комплексного обследования пациента. Только детальный анализ и сопоставление информации, полученной при помощи разных лучевых и лабораторных методов диагностики, позволяет выработать оптимальную хирургическую тактику. В клинической больнице для выявления рентгенонегативных («невидимых») камней и сложных аномалий мочевой системы ежедневно используется компьютерная томография (КТ), которую заслуженно считают «самым объективным и информативным методом диагностики мочекаменной болезни» (Дзеранов Н.К., 2005).


Принимая во внимание современные правовые нормы в медицине, на сегодняшний день нельзя не учитывать отношение пациента к своему заболеванию, его мнение по предложенной тактике, приверженность к тому или иному методу лечения. Сегодня, когда стремление больных любой ценой избежать операции стало их основной задачей, только подход, основанный на мировых стандартах диагностики и лечения, позволяет избежать принятия необоснованных врачебных решений. Известно, что только у 5% больных, имеющих камень размерами более 6 мм, может происходить его самостоятельное отхождение без каких-либо осложнений. Поэтому, при конкременте диаметром более 6 мм, нарушающем пассаж мочи по мочевым путям, показана активная хирургическая тактика.


Самым широко известным способом разрушения конкрементов мочевых путей у больных является метод бесконтактного дробления камней - дистанционная литотрипсия (ДЛТ). ДЛТ основана на действии энергии ударных волн, которые свободно проходят через ткани человека и фокусируются в теле конкремента. При правильных показаниях эффективность сеанса ДЛТ может достигать 60-80%. Успех ДЛТ зависит от целого ряда факторов, главными из которых являются:

  • проходимость мочевых путей
  • размер камня (не более 1,5см в почке или 1см в мочеточнике)
  • возможность точной визуализации и прицеливания на камень
  • сохраненное более чем на 70% функциональное состояние почки
  • отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений
  • низкая или средняя плотность камня (КТ: 400 - 1000 HU)

Несмотря на кажущуюся «безвредность» метода, ДЛТ считают неинвазивной операцией, прежде всего, в связи с наличием ряда травматических и обструктивных осложнений: примесь крови в моче (92%), обструкция мочеточника фрагментами камня (24,7%), острый пиелонефрит (4,8%), гематома (менее 1%), бактериемический шок (0,04%) (Дзеранов Н.К., 2006).


Основным критерием успеха ДЛТ у больных считают отхождение фрагментов конкремента с мочой. Считается, что при эффективной ДЛТ до 84-92% камней самостоятельно отходят в течение 3 мес. На практике для разрушения камня одного сеанса ДЛТ часто оказывается недостаточно. Многочисленные исследования показали, что при неосложненной ДЛТ повторный сеанс может быть выполнен не ранее чем на 5-7 сут, а при исходно сниженной функции почки - лишь на 11-14 сутки. Не соблюдение этого принципа приводит к развитию выраженных морфо-функциональных изменений почки и стенки мочеточника у больных. При этом заслуживает внимания тот факт, что характер и частота этих изменений не зависит от типа аппарата (литотриптора), использованного для проведения ДЛТ. У 13-20% больных после ДЛТ обструкция мочеточника фрагментами камня заставляет прибегать к оперативному дренированию почки при помощи установки внутреннего стента или пункционной нефростомии. Таким образом, на общий курс лечения методом ДЛТ, при соблюдении необходимых интервалов, часто требуется от 1 до 3 мес.


Сегодня с учетом внедрения современного эндоскопического оборудования и, исходя из медико-экономических соображений, дистанционная монолитотрипсия должна рассматриваться как исторический факт (Дзеранов Н.К. и соавт., 2007). Итак, всеобщая увлеченность методом и первые радужные впечатления от «безграничных» возможностей ДЛТ, характерные для 90-х годов, прошли. Можно считать, что в настоящее время определены клинические ситуации, когда ДЛТ неэффективна и показано использование рентгеноэндоскопических методов:

  • «вколоченные» камни мочеточника, «стоящие на месте» (более 8 нед)
  • множественные камни мочеточника («каменная дорожка»)
  • отсутствие эффекта от ДЛТ конкремента (более 2 сеансов)
  • рентгенонегативные конкременты (до 20% от всех камней)
  • камни мочеточника размером более 1см
  • наличие препятствия для отхождения камня (инфракалькулезная обструкция)
  • вторичные камни (сформировавшиеся вследствие нарушения оттока мочи)
  • аномалии или предшествующие операции на мочевой системе
  • плохо функционирующая или единственная почка

Современные рентгеноэндоскопические методы можно разделить на две основные группы: трансуретральные и перкутанные (чрескожные пункционные) вмешательства. Трансуретральные методики предполагают использование в качестве «точки доступа» наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретры). При этом проведение инструмента выполняется по естественным мочевым путям к месту локализации камня в условиях непрерывного наблюдения изнутри, то есть под эндоскопическим контролем. Сверхтонкие эндоскопы и минископы диаметром от 1 до 4 мм позволяют свободно проникать во все отделы мочевой системы снизу вверх (ретроградно). Перкутанные методы предполагают проведение инструмента в мочевую систему через прокол (пункционный доступ) в почку, который выполняют под контролем рентгеноскопии. После создания чрескожного доступа дальнейшие манипуляции в мочевой системе производятся под контролем зрения по направлению сверху вниз (антеградно).


Основным недостатком рентгеноэндоскопических методик является необходимость обезболивания. В ФГБУ "Клиническая больница" 97% рентгеноэндоскопических операций выполняются в условиях регионарной анестезии, которая имеет минимальный риск, обеспечивает высокое качество обезболивания и не требует последующего пребывания больного в реанимационном отделении. К преимуществам рентгеноэндоскопических методик относятся: точная диагностика заболеваний мочевых путей путем их прямой визуальной оценки; возможность полного удаления камня «под контролем зрения» с единовременной коррекцией изменений, предрасполагающих к камнеобразованию (стриктура, аномалия, опухоль).


Рентгеноэндоскопическим методам дренирования мочевых путей принадлежит важнейшая роль в лечении осложнений мочекаменной болезни и неудач ДЛТ. В зависимости от показаний, с целью обеспечения адекватного оттока мочи и восстановления функции почки, больным выполняют установку мочеточникового стента или пункционную нефростомию.


С 2002 года в ФГБУ "Клиническая больница" используется комбинация ДЛТ и рентгеноэндоскопических методов в лечении пациентов с мочекаменной болезнью, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При отсутствии противопоказаний, предпочтение отдается предварительному внутреннему дренированию мочевых путей. Обычной практикой является установка мочеточникового ESWL-стента, особая конструкция которого обеспечивает адекватный отток мочи и способствует самостоятельному отхождению фрагментов конкремента после дробления.

В настоящее время рентгеноэндоскопические методы обладают огромными диагностическими возможностями и способны самостоятельно решать практически любые задачи в лечении пациентов с мочекаменной болезнью. Эффективность современных рентгеноэндоскопических методов в удалении мочевых камней составляет 94,3%. При правильном и своевременном определении показаний методики позволяют до минимума сократить пребывание в стационаре и обычно не требуют восстановительного периода для перехода пациентов к активному труду. Например, внедрение в практику клинической больницы трансуретральной уретеролитотрипсии позволило почти в 2 раза (с 13,4 в 2005, до 7,2 в 2007) уменьшить продолжительность стационарного лечения больных с камнями мочеточника. Возможности урологической службы существенно расширились с приобретением новейшего гибкого фиброуретеропиелоскопа и гольмиевого лазера высокой мощности. Комбинация фибропиелоуретероскопии и лазерной каликолитотрипсии уже сегодня позволяет выполнять эффективное разрушение чашечковых камней «трудной локализации» размерами до 1см, проводить контактную литотрипсию в аномалийной почке и девиациях мочеточника.


Таким образом, современные способы хирургического лечения камней в почках (мочекаменной болезни) по своей эффективности и безопасности существенно превышают возможности традиционных методов и, со стороны больных, являются предпочтительной альтернативой к ним. Развитие рентгеноэндоскопических методов, имеющих целью достижение максимальных результатов при минимальной тяжести вмешательства, является наиболее перспективным и динамично развивающимся разделом современной урологии. Высокая востребованность рентгеноэндоскопических методов, с точки зрения медико-экономической эффективности, является одним из главных факторов их внедрения в клиническую практику.

ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ