Версия для слабовидящих

Вывих плеча

 Вывихи плеча являются наиболее часто встречающимися вывихами. Суть явления состоит в том, что головка плечевой кости под воздействием механических сил теряет сочленение с суставной поверхностью лопатки и смещается в ту или иную сторону.  

Анатомическое устройство плечевого сустава позволяет плечевой кости большую амплитуду движений, этот сустав является одним из самых подвижных в теле, однако минусом этого является тенденция к нестабильности головки плеча,  даже несмотря на укрепляющие сустав связки, сухожилия и его капсулу, а также суставную губу лопатки, частично обхватывающую головку плеча.  Это и является причиной того, что вывихи плеча встречаются много чаще остальных. 

 Нормальные анатомические взаимоотношения в плечевом суставе

Нормальные анатомические взаимоотношения в плечевом суставе. Головка плечевой кости в суставной впадине лопатки. 

 Причинами вывиха плеча являются тяжелая травма сустава, когда под мощным воздействием головка плеча соскальзывает в сторону. Также вывих может случиться у людей, занимающихся деятельностью, связанной с многократными повторяющимися амплитудными движениями плечом (например, плавание или волейбол). В этом случае сухожильно-капсульный аппарат сустава постепенно перерастягивается и вывих может произойти даже при незначительном воздействии. Кроме того, вывихам способствует врожденное недоразвитие связочно-сухожильных структур и особенности угла наклона суставной впадины лопатки. Обычно при травматических вывихах плеча страдают мягкотканные структуры сустава, и в случае их тяжелого повреждения или неадекватного лечения вывихи могут повторяться даже под минимальным воздействием (например, подъем руки вверх с целью поправить прическу). Подобное явление называется привычным вывихом плеча. Проблема состоит в том, что нестабильность плеча приводит к повышенному износу хряща его головки, то есть к артрозу плечевого сустава. 

Вывихи плеча могут происходить в различных направления, однако чаще других встречается передний вывих, нередко сопровождающий отрывом переднего отдела суставной губы. Подобное повреждение губы называется травмой Банкарта (по имени английского хирурга Arthur Sidney Bankart ) 

 Травма Банкарта

В некоторых случаях в момент переката через край лопатки головка плеча может, помимо хрящевой губы, оторвать и фрагмент её костной ткани. В этой ситуации принято говорить о костном повреждении Банкарта.  

 Схема костного повреждения Банкарта

Схема костного повреждения Банкарта. Место краевого перелома лопатки отмечено красными стрелками.

Радиологическое изображение (КТ) костного повреждения Банкарта

Радиологическое изображение (КТ) костного повреждения Банкарта (правая нижняя стрелка).

Однако в момент переката может произойти травма не только лопатки, но и самой головки плеча. Дело в том, что под суставным хрящом головки лежит относительно мягкая губчатая кость, способная сминаться при механических воздействиях, что приводит к так называемым вдавленным (импрессионным) переломам Hill-Sachs (по фамилиям описавших их американских хирургов) или к хрящевым переломам головки плеча (малый Hill-Sachs).

 Импрессионный перелом головки плеча

На левом изображении (рентгенограмма)стрелкой отмечен импрессионный перелом головки плеча, на среднем и правом – перелом хряща головки плеча (интраоперационная артроскопическая картина).

Лечение первичных травматических вывихов плеча – как правило, безоперационное и сводится к ношению бандажа, физиопроцедурам и укрепляющей гимнастике. При формировании привычного вывиха плеча или хронической нестабильности предпочтение отдается хирургическому подходу,  методика которого выбирается исходя из диагностических находок, клинической картины и требований пациента к конечному результату (кому-то достаточно бытовых нагрузок, кто-то планирует вернуться в спорт).   

При типичных (хрящевых) изолированных повреждениях Банкарта методом выбора является рефиксация губы к месту отрыва. В настоящее время операция выполняется артроскопически. В качестве фиксатора используются рассасывающиеся или нерассасывающиеся якоря, которые вводятся в костный край лопатки, а оторванная губа притягивается к ним нитями. 

 

 Импрессионный перелом головки плеча

Слева направо: схема рефиксации, рентгенологически определяемые фиксаторы и артроскопическая картина шва по Bankart (1-суставная поверхность лопатки, 2- губа со швами, 3-головка плечевой кости)

 В случаях костного повреждения Банкарта был предложен ряд операций, однако наиболее распространенной и в целом дающей наименьший процент рецидивов является операция по Латарже-Бристоу (Latarjet-Bristow), принцип которой довольно прост, но малотравматичное выполнение которой требует высокой квалификации хирурга. 

 

 Операция по Латарже-Бристоу

Суть операции по Латарже-Бристоу состоит в отсечении клювовидного отростка (коракоида) лопатки  и перемещении его с  кровоснабжающей мышечной ножкой на передний край суставной поверхности лопатки с последующей фиксацией винтами. Таким образом, перемещенный фрагмент заполняет костный дефект, не дает головке плечевой кости избыточно сместиться cпереди  и вывихнуться. 

 

В случаях травмы Хилла-Сакса тактика лечения разнообразна. Существует множество классификаций переломов Хилла-Сакса по площади и глубине импрессии (Rowe, Franceschi, Calandra et all., Flatow-Warner и др.), однако в целом выбор метода зависит от обширности повреждения, наличия болей, нестабильности в суставе и сопутствующих травм (например, того же повреждения Банкарта). Как правило, в случае признания повреждения клинически значимым избирается хирургическое лечение, целью которого является восстановление нормальной или как минимум приемлемой биомеханики сустава. К существующим методикам относятся пластика капсулы сустава, поднятие вдавленной поверхности головки плеча, замещение дефекта собственной или трупной костной тканью, замещение металлоимплантом, а при сохранении нестабильности добавляется операция по Банкарт или по Латарже-Бристоу.

 

 Костный дефект на суставной поверхности головки плеча, интраоперационная картина, конечная рентгенограмма

Слева направо: костный дефект на суставной поверхности головки плеча, интраоперационная картина, конечная рентгенограмма.
 
А. Костный дефект головки плеча. В. Забор трупного трансплантата. С. Введение трансплантата с фиксацией винтами. D. Конечная рентгенологическая картина.

 

 Послеоперационная рентгенограмма

Замещение дефекта Хилла-Сакса трупным аллотрансплантатом с дополнением в виде операции Latarjet-Bristow. Послеоперационная рентгенограмма (на коже сшивающие скрепки).

Исходы хирургических вмешательств по поводу вывиха плеча разнятся. Результат зависит от характера и степени травмы, выбранного вмешательства, реабилитационных мероприятий и требований пациента к функции плечевого сустава.

ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ