Версия для слабовидящих

Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – инфекции верхнего отдела женской половой системы. К ВЗОМТ относят: эндометрит, сальпингит, оофорит, миометрит, пельвиоперитонит.

Статистические данные

Частота наблюдения: 1–2% сексуально активных женщин. В России ежегодно более чем у половины женщин, обращающихся в женские консультации, диагностируют ВЗОМТ; 50% из них необходимо лечение в стационаре. Преобладающий возраст – 16–25 лет.

Этиология

Причиной ВЗОМТ как правило являются: заболевания, передающиеся половым путем, внутриматочные спирали (ВМС), ВЗОМТ – полимикробные инфекции (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Эндогенные аэробные бактерии: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus, Эндогенные анаэробные бактерии: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, Actinomyces israelii. Гранулематозный сальпингит включает в себя лепрозный сальпингит, актиномикоз развивающийся вторично после острого аппендицита, заболеваний ЖКТ или применения ВМС, туберкулёзный сальпингит выявляющийся у 10-11% пациенток с ВЗОМТ и сальпингит, обусловленный наличием инородного тела (применение гидрофобного контрастного вещества для гистеросальпингографии; введение во влагалище крахмала, талька, минерального масла). Негранулематозный сальпингит возникает вторично на фоне любой другой бактериальной инфекции брюшной полости: острый аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, холецистит.

Патогенез

ВЗОМТ обычно предшествует колонизация влагалища и шейки матки условно-патогенной флорой. Бессимптомное носительство может продолжаться месяцы и годы. Бактерии проникают через полость матки в просвет маточных труб под действием провоцирующего фактора. Процесс обычно носит двусторонний характер.

Провоцирующие факторы:

  • менструация (кровь и отторгнутый эндометрий – хорошая питательная среда, около 60% случаев острых ВЗОМТ начинается сразу после менструации),
  • половой акт (сокращения миометрия способствуют развитию восходящей инфекции),
  • ятрогенные причины (медицинский аборт, расширение цервикального канала и кюретаж, введение ВМС, гистеросальпингография, введение в полость матки радиоактивных веществ с лечебными целями).

Патоморфология

  1. Эндосальпингит (гиперемия, отёк, расстройства микроциркуляции с последующим разрушением клеток слизистой оболочки маточных труб и их бахромок бактериальными токсинами). Процесс обычно двусторонний, хотя возможно поражение маточной трубы только с одной стороны. В дальнейшем воспаление распространяется на мышечную и серозную оболочку, возможны проникновение инфекции в брюшную полость через абдоминальный конец маточной трубы и поражение покровного эпителия яичников и прилегающей брюшины.
  2. Оофорит (развитие процесса на поверхности яичников, последующее инфицирование зернистых оболочек фолликулов с образованием микроабсцессов внутри яичников).
  3. Пельвиоперитонит развивается при распространении инфекционного процесса по всей брюшной полости либо прямым, либо лимфогенным путём.
  4. Перигепатит со спайками в правом верхнем квадранте живота (синдром Фитц-Хью-Кёртиса).
  5. Туберкулёзное поражение (макроскопически: маточная труба в виде «кисета», увеличена, расширена, маточный конец закрыт, бахромки отёчны и увеличены.
  6. икроскопически: эпителиоидная реакция в туберкулёзных бугорках, продуктивное воспаление с наличием гигантских клеток, рубцевание).
  7. Лепра: гигантские клетки Лангерханса, эпителиоидные клетки.
  8. Актиномикоз (макроскопически: воспаление, некроз придатков, микроскопически: актиномикозные серные гранулы, радиальные булавовидные нити с утолщением на конце (актиномицеты), инфильтрация моноцитами, гигантские клетки).
  9. Шистосомоз (макроскопически: неспецифическое воспаление труб, яичников; микроскопически: гранулематозные образования, гигантские клетки).

Клиническая картина

Симптомы ВЗОМТ относительно неспецифичны, что часто приводит к ошибкам в диагностике. Симптомы часто обостряются во время или сразу после менструации (боль в нижней части живота, в области придатков, лихорадка, тошнота и рвота, дизурия, выделения из влагалища с неприятным запахом, опухолевидные образования в области придатков матки). При туберкулёзном сальпингите – наличие в анамнезе лёгочного туберкулёза, случаи туберкулёза в семье, неинтенсивные боли в нижней части живота, бесплодие, аменорея, уплотнения в околошеечной, околовлагалищной и околоматочной областях.

Лабораторные исследования

У 50% женщин с острым ВЗОМТ количество лейкоцитов превышает 10х109/л, СОЭ повышена у 75% женщин с подтверждённым диагнозом ВЗОМТ.

Специальные исследования: окраска мазка шеечной слизи по Граму; при торпидном или хроническом течении заболевания прибегают к провокации с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 часа; УЗИ помогает в диагностике объёмных образований придатков, нормальной или эктопической беременности; определение концентрации вХГТ помогает исключить эктопическую беременность (низкое содержание в ранние сроки); применяется также кульдоцентез и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика

ВЗОМТ следует дифференцировать с эктопической беременностью, разрывом кисты яичника, острым аппендицитом, эндометриозом, воспалительными заболеваниями кишечника, некрозом фибромиомы, спонтанным абортом, дивертикулитом.

Лечение ВЗОМТ заключается в назначении антибактериальной терапия с учётом чувствительности микрофлоры.

Сомнения в диагнозе, необходимость исключения острой хирургической патологии, тяжёлое состояние больной (рвота, дегидратация, гипертермия или признаки перитонита), беременность и неэффективность амбулаторного лечения являются безусловными показаниями к госпитализации в стационар. На начальных этапах в условиях стационара проводится консервативная терапия: антибиотики в высоких дозах до исчезновения симптомов (около 7–14 дней). Хирургическое лечение показано при неэффективности антибиотикотерапии в течение 48–72 ч (кольпотомия с последующим дренированием тазовых абсцессов, лапаротомия с односторонней сальпингоофорэктомией, тотальной абдоминальной гистерэктомией, двусторонней сальпингоофорэктомией и дренированием полости малого таза). Осложнения возникают у 25% женщин с острой формой ВЗОМТ (гидросальпинкс, пиосальпинкс, частичная непроходимость маточных труб, полная непроходимость маточных труб и бесплодие, эктопическая беременность, околотрубные и периовариальные спайки, трубно-яичниковые абсцессы, разрывы абсцессов, приводящие к перитониту и сепсису).

Профилактика

Применение пероральных контрацептивов (этинилэстрадиол+гестоден, этинилэстрадиол+диеногест, этинилэстрадиол+ципротерон) предохраняют от ВЗОМТ вследствие уменьшения кровопотери при менструации, изменения характеристики слизи шейки матки, препятствующей проникновению бактерий). Безусловно, эффективным в плане профилактики развития ВЗОМТ является использование барьерных методов контрацепции (диафрагма, презерватив, губка), бактерицидным действием обладают спермициды. ВМС, напротив, повышают риск развития ВЗОМТ (5,21 случая на 100 женщин в год).

ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ