Версия для слабовидящих

Головные боли

Кластерная головная боль

Кластерная головная боль получила свое название благодаря особому паттерну боли – вначале боль испытывается только в «кластерный период», но затем периоды ремиссии становятся все короче, и, в конце концов, исчезают. В отличие от других болевых синдромов, которые более характерны для женщин, кластерная головная боль более распространена в мужской популяции.

 

Кластерная гб

Мигрень

Пол

Чаще мужской

Чаще женский

Возраст дебюта

Между 30 и 40

Дебют до 20 лет

Семейный анамнез

нет

Да

Аура

никогда

Возможна (20%)

Хронобиологический паттерн

да

Нет

Пик

От секунд до минут

От нескольких минут до часа

Частота

2 или 3 раза в день

Реже 1 раза в неделю

продолжительность

45 минут

Обычно менее 24 часов часов

 

Кластерная головная боль дебютирует между 30 и 40 годами. В отличие от мигрени, для кластерной головной боли не характерен семейный анамнез и аура. Приступы часто появляются через 90 минут после того, как пациент засыпает, причем связь со сном сохраняется даже при смене ночного сна на дневной. Приступы учащаются весной и осенью, что говорит о сезонном характере кластерных головных болей.

Во время кластерного периода приступы возникают два или три раза в день и длятся от 45 минут до 1 часа. Кластерные периоды обычно длятся от 8 до 12 недель, прерываясь на периоды ремиссии, которые длятся менее двух лет. У некоторых пациентов периоды ремиссии становятся все короче и короче, а частота может увеличиваться до 10 раз. В этом случае необходимо говорить о хронической кластерной головной боли.

Симптомы

Кластерная головная боль представляет собой односторонний болевой синдром с ретроорбитальной и височной локализацией. Боль может иметь жгучий характер. При сборе физикальных данных можно обнаружить синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Часты обильное слезотечение и ринорея. Офтальмологические изменения могут стать постоянными при повторных атаках. Могут наблюдаться телеангиоэктазии, изменения цвета кожи.

Приступы могут быть спровоцированы небольшим количеством алкоголя, нитратов, гиставмина и другими вазоактивными веществами, пребыванием на большой высоте. Во время приступа пациенты часто не могут сидеть неподвижно, ему необходимо раскачиваться взад-вперед в кресле или совершать иные движения, что очень контрастирует с другими видами головной боли, когда пациенты стремятся найти облегчение в темной комнате, во время сна.

Боль расценивается пациентом как самая сильная, что он испытывал. Из-за высокой интенсивности боли врач должен следить за тем, чтобы пациент не злоупотреблял лекарственными препаратами и правильно их использовал.

Обследование

Не существует специальных методов для диагностики кластерной головной боли. Обследование направлено прежде всего на исключение других заболеваний, которые могут имитировать кластерную головную боль. Всем пациентам необходимо прохождение МРТ, если у пациента есть неврологический дефицит, то МРТ следует провести с и без контрастного вещества. МРТ должна быть выполнена и пациентом с верифицированной кластерной головной болью, у которых наблюдаются изменения в симптоматике. Необходимо профедение офтальмологического обследования, особенно пациентам с тяжелыми окулярными симптомами.

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами головной боли, прежде всего с мигренью. Оториноларингологические и офтальмологические заболевания могут мимикрировать под кластерную головную боль, в том числе: глаукома, темпоральный артериит, синусит, различные внутричерепные образования, в том числе хроническая субдуральная гематома, опухоль, абцесс мозга, гидроцефалия, псевдоопухоль мозга, различные воспалительные заболевания (саркоидоз).

В то время как большинство пациентов с мигренью чувствуют улучшение при приеме бета-блокаторов, пациенты, страдающие кластерной головной болью требуют индивидуального подхода в терапии. Лечение первой линии назначают преднизон (начальная доза 80мг) в сочетании с нервными блокадами местного анестетика в область крыловидно-небного ганглия. В случае неэффективности терапии можно добавить ингаляцию 100% кислородом.

Если головная боль сохраняется, и нет сомнений в правильном диагнозе, то возможно назначение карбоната лития. Терапевтическое окно препарата не велико, но его следует назначать с осторожностью. Начинать следует с дозы 300 мг перед сном, через два дня она может быть увеличена до 300 мг дважды в день. При отсутствии побочных эффектов через 48 часов приема, доза может быть увеличена до 300 мг три раза в день. Пациент должен оставаться на этой дозировке 10 дней, после чего необходимо снизить дозу в течение недели.

В случае неэффективности лечения, возможно назначение суматриптана и метисергида.

У некоторых пациентов, редко, все вышеперечисленные методы оказываются неэффективными, головная боль сохраняется, и, по причине снижения качества жизни и угрозы суицидальных попыток, требует более агрессивного лечения. В таких случаях возможно использование деструкции гассерова узла, радиочастотной денервации, глубокой стимуляции головного мозга.

Головная боль пловца

Увеличение частоты данного вида головной боли связано с растущей популярностью плавания. Очки для плавания слишком плотно прилегают и плотно сжимают надглазничный нерв, что приводит к мононейропатии и расценивается пациентом как боль. Головная боль пловца чаще всего имеет односторонний характер, локализуясь в области надглазничного нерва. Часто сопровождается дисестезией и аллодинией. Иногда у пациента может наблюдаться отек век, в результате сдавления мягких тканей очками для плавания. Редко возможно возникновение пурпуры, которая возникает вторично к повреждению сосудов соединительной ткани век.

Не существует специфических диагностических тестов для диагностики головной боли пловца, обследование проводится для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и состояниями. Всем пациентам необходимо пройти МРТ, КТ придаточных пазух носа с акцентом на лобные пазухи, учитывая частоту возникновения гайморита у пловцов. Также необходимо проводить дифференциальный диагноз с височным артериитом и внутричерепными образованиями.

 

ГБ пловца

Мигрень

Пик

минуты

От минут до часа

частота

Ассоциирована с плаванием

Реже одного раза в неделю

локализация

Супраорбитальная с иррадиацией в волосистую часть головы, лоб ипсилатерально

Височная

аура

никогда

Возможно

Тошнота и рвота

редко

Часто

продолжительность

Как правило, проходит после снятия очков, но может переходить в хроническую форму

Менее 24 часов

 

Основой лечения становится замена очков. Для облегчения симптомов возможно назначение НПВС и простых анальгетических средств. Если симптомы сохраняются после удаления очков, то возможно назначение габапентина, начиная с 300 мг на ночь. Дозу препарата возможно титровать до 3600мг/день. В случае нарушений сна возможно назначение амитриптилина, с начальной дозы 25 мг. У некоторых пациентов без положительной или со слабоположительной динамикой, стойкими симптомами, необходимо проведение блокады надглазничного нерва.

Абузусная головная боль

Абузусная головная боль – это головная боль, возникающая в результате злоупотребления анальгетическими препаратами. Чрезмерное использование этих препаратов приводит к все более частым головным болям, которые становятся невосприимчивыми к абортивной и профилактической терапии. В течение нескольких недель, возникающая эпизодически у мигрень или головная боль напряжения становятся более частой и переходит в хроническую ежедневную головную боль. Это ежедневная головная боль не реагирует на анальгетики и другие лекарственные препараты, а пациент отмечает обострение симптомов головной боли вне приема лекарственных средств.

Клинически абузусная головная боль представляет собой трансформированную мигрень или головную боль напряжения, но со стертыми различиями между ними, что существенно затрудняет диагноз. Общим будет являться злоупотребление следующими препаратами: простые анальгетики (ацетаминофен), НПВС, опиоидные анальгетики, триптаны, эрготамины.

Диагностика направлена на выявление других похожих заболеваний и состояний. Всем пациентам рекоммендуется прохождение МРТ головного мозга, а также МРТ шейного отдела позвоночника, если присутствуют соответствующие симптомы. Скрининговые лабораторные тесты проводятся при сомнительном диагнозе.

Абузусная головная боль обычно диагностируется по клиническим признакам и анамнезу. Тем не менее, часто любое изменение симптомов у пациентов с головной болью трактуется как абузус, что в корне не верно и требует тщательной оценки неврологического статуса.

Лечение требует полного отказа от анальгетической терапии в течении трех месяцев, но для многих пациентов требуется госпитализация.

Необходимо объяснить пациенту, что перед улучшением будет резкое увеличение интенсивности головной боли, любое использование анальгетиков, даже в минимальной дозе приводит к возникновению абузуса, злоупотребление опиоидными анальгетиками может приводить к возникновению физической зависимости.

Псевдоопухоль головного мозга

Частота псевдоопухоли головного мозга составляет 2,2 на 100 000, иначе – идиопатическая внутричерепная гипертензия. Возникает чаще всего у женщин с избыточным весом в возрастной группе 20 - 45 лет. Среди пациентов, страдающих ожирением, частота составляет 20 на 100 000 человек. Рост частоты также ассоциирован с беременностью. Точная причина возникновения гипертензии не выяснена, но предполагается, что она связана с дефектом поглощения ликвора. Предрасполагающие факторы: прием тетрациклинов, витамина А, кортикостероидов, налидиксовой кислоты; дискразия крови, анемии, эндокринные расстройства, хроническая дыхательная недостаточность.

Медицинские препараты, ассоциированные с псевдоопухолью головного мозга:

Витамины

  • Витамин А
  • Ретинол
  • Ретиноиды

Антибиотики

  • Тетрациклины
  • Налидиксовая кислота
  • Нитрофураны
  • Пенициллин

Ингибиторы протеинкиназы С

  • Карбонат лития

Антагонисты гистаминовых (Н2) рецепторов

  • Циметидин

Стероиды

  • Левоноргестрел
  • Даназол
  • Леупролида ацетат
  • Тамоксифен
  • Окситоцин
  • Анаболики

НПВС

  • Кетопрофен
  • Индометацин
  • Рофекоксиб

Антиаритмические

  • Амиодарон

Антиконвульсанты

  • Фенитоин

Дофаминомиметики

  • Леводопа
  • Карбидопа

Более 90% пациентов отмечают головную боль, которая увеличивается с маневром Вальсальвы. Могут наблюдаться и другие симптомы: головокружение, нарушение зрения, в том числе диплопия, шум в ушах, рвота, тошнота. У многих пациентов наблюдается отек зрительного нерва, степень которого различна.

В диагностике псевдоопухоли головного мозга главными являются четыре критерия:

  • симптомы и признаки повышения внутричерепного давления, включая отек диска зрительного нерва;
  • нормальные результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга, выполненных с и без контрастного вещества;
  • повышенное давление ликвора (необходима люмбальная пункция);
  • нормальная спинномозговая жидкость

МРТ и КТ головного мозга должны быть проведены в краткие сроки для исключения других интракраниальных процессов.

Дифференциальный диагноз

Внутричерепная гематома (интравентрикулярная, субарохноидальная, субдуральная, эпидуральная, паренхимальная)

Интракраниальная опухоль (первичная опухоль, менингиома, опухоль пинеальной области, опухоли гипофиза, опухоли задней черепной ямки, гамартома)

Пороки развития головного и спинного мозга

  • Мальформация Арнольда-Киари
  • Краниосинтозис
  • Краниофасциальный дизостозис

Тромбоз центральный вен и синусов

Пороки развития желудочков мозга

  • Синдром Денди-Уокера
  • Стеноз Сильвиева водопровода

Инфекционные заболевания

  • Менингиты
  • Энцефалиты
  • Интракраниальный абцесс
  • Интракраниальные паразиты
  • Эпидуральный абцесс

Интракраниальные гранулемы 

  • Эозинофильная гранулема
  • Гранулематоз Вегенера
  • Саркоидоз
  • Терапией первой линией будет назначение ацетазоламида per os. При плохой переносимости возможно назначение фуросемида или хлорталидона. Если ответ на терапию негативный, то возможно назначение кортикостероидных препаратов. В резистентных случаях следует прибегнуть к нейрохирургическому вмешательству.

Cубарохноидальная гематома

Субарохноидальная гематома – вид нарушений мозгового кровообращений, проявляющийся наиболее грубым неврологическим дефицитом. Лишь у 60% пациентов когнитивные функции и неврологический дефицит будут на том же уровне, что и до заболевания. 65-70% САК - результат разрыва аневризмы. К факторам риска САК относят артериальную гипертонию, курение, злоупотребление алкоголем, употребление кокаина, атеросклероз церебральных артерий. Женщины страдают чаще чем мужчины, а негроидная раса чаще белых. Средний возраст пациентов составляет 50 лет. Даже при современных подходах к лечению, смертность высока и составляет примерно 25 процентов.

Головная боль является одним из важнейших симптомов, часто связана непосредственно с разрывом аневризмы. Характеризуется внезапным началом, обычно височной локализацией и быстрым достижением пика интенсивности. Может быть ассоциирована с фотофобией и тошнотой. У 90% пациентов головная боль сохраняется в течение трех месяцев.

Пациенты часто характеризуют головную боль как худшую, что они испытывали в своей жизни. Боль обычно ассоциирована с головокружением, фотофобией, тошнотой, апатией, путанностью сознания, затылочной ригидностью, болью в шее и спине. Может наблюдаться очаговая неврологическая симптоматика, парезы, припадки, отек диска зрительного нерва.

В диагностический протокол входит КТ головного мозга и КТ-ангиография церебральных артерий. МРТ головного мозга и МРТ – ангиография церебральных артерий могут быть полезными в диагностике артериовенозных мальформаций. Лабораторные исследования, включая клинический анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ крови – необходимы для наблюдения за пациентами в динамике. Возможно проведение люмбальной пункции, но только в случае отсутствия подъема внутричерепного давления. Нарушения со стороны ЭКГ характерны для САК, и провоцируются высокими уровнями циркулирующих катехоламинов и гипоталамической дисфункцией.

Дифференциальный диагноз

  • Инсульт: ишемический и геморрагический
  • Неоплазия
  • Инфекции (менингиты, энцефалиты, абцессы, паразитарные инвазии)
  • Гипертензивный криз
  • Потери спинномозговой жидкости (постпункционная головная боль, спонтанные потери спинномозговой жидкости)
  • Заболевания соединительной ткани (васкулиты. полимиозиты, красная волчанка)
  • Другие первичные головные боли (кластерная головная боль, мигрень)

Лечение

САК требует экстренного медицинского вмешательства. Необходимыми процедурами являются наблюдение за гипо и гипертензией, инвазивный кардиоваскулярный мониторинг. Необходимо как можно раньше начать использование пульсоксиметрии для контроля дыхательной недостаточности.

Важно избегать чрезмерной седации и назначения опиоидных анальгетиков, чтобы избежать гипотвентиляции, сопровождающейся увеличением церебральной ишемии и внутричерепной гипертензии.

Обязательно агрессивное купирование припадков при их возникновении.

Необходимо контролировать рвоту, чтобы избежать увеличения внутричерепного давления, связанного с маневром Вальсавы.

Возможно лечение повышенного внутричерепного давления дексаметазоном, манитолом, фуросемидом. Блокаторы кальциевых каналов и магнезия могут быть успешно использованы для уменьшения цереброваскулярного спазма и уменьшения зоны ишемии. У некоторых пациентов, для уменьшения вероятности кровотечений, необходимо использование антифибринолитиков. При стойкой внутричерепной гипертензии необходимо хирургическое эндоваскулярное лечение.

 

Невралгия затылочного нерва

Невралгия затылочного нерва обыкновенно имеет травматический генез. Возникает обыкновенно в результате повреждения нервных волокон первой ветви шейных нервов и, реже, третьей ветви. Большой затылочный нерв прободает фасцию чуть ниже верхней выйной линии вместе с затылочной артерией. Небольшая травма шеи или длительное сидение за компьютером могут приводить к развитию затылочной невралгии. Большинство пациентов испытывает боль нейропатического характера в области иннервации большого затылочного нерва, у некоторых пациентов боль возникает при ротации или наклонах шеи.

Обследование направлено на исключение других похожих заболеваний и состояний. Обследование включает обязательное проведение МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника. Для дифференциальной диагностики с различными интракраниальными образованиями возможно использование компьютерной томографии. Для дифференциальной диагностики невралгии затылочного нерва и головной боли напряжения могут быть использованы данные анамнеза (говорящие от травматическом повреждении порций нерва), а так же эффективность блокад затылочного нерва.

Лечение

Лечение первично включает в себя блокады в область затылочного нерва с помощью стероидных препаратов и местного анестетика в комбинации с использованием НПВС, миорелаксантов, трициклических антидепрессантов, физиотерапии.

Для проведения блокады пациент должен быть зафиксирован в положении сидя, с подбородком, зафиксированным к грудной клетке. Используют 8 мл местного анестетика. Для лечения невралгии к порции местного анестетика добавляют 80 мг метилпреднизолона при проведении первой блокады, и 40 мг для проведения последующих. Затылочная артерия пальпируется на уровне верхней выйной линии. После этого кожа обрабатывается антисептическим раствором, 22-калибровую иглу располагают медиально артерии. После проведения блокады пациенты могут отмечать незначительные парестезии. При неэффективности блокад, используют стимуляцию затылочных нервов и радиочастотную денервацию.

 

ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ